Ongeluk Voorschoten 4-4-2023

[henk]

De onderzoeksraad beschouwt het in ieder geval niet als een fout.

[AB 7216]

En als je de foto op blz 48 bekijkt van de loc, had het gevaarsein ook geen nut.
Het linker frontsein/sluitsein deden het niet meer, en het middenfrontsein werd afgedekt door een onderdeel van de kraan.
Alleen het rechter frontsein deed nog een dappere poging.

Groeten Arjen

[Deetrein]

Zo 'hoort' het er uit te zien:

Mvg, Erich

[André82]

Maar blijkbaar heeft de/die 189 een knop om het andersom te doen...? Wat betekent dat dan? En wel opvallend; er wordt verder geen aandacht aan besteed in rapport..?

Ik denk dat de machinist wel wat anders aan zijn hoofd had op dat moment dan even goed kijken om de draaischakelaar op de juiste stand te zetten

[Rick]

En als je de foto op blz 48 bekijkt van de loc, had het gevaarsein ook geen nut.
Het linker frontsein/sluitsein deden het niet meer, en het middenfrontsein werd afgedekt door een onderdeel van de kraan.
Alleen het rechter frontsein deed nog een dappere poging.

Op bladzijde 133 wordt dit ook vermeld.

Op wiki staat een foto van de betreffende schakelaar, de machinist zal na de aanrijding wel iets anders aan zijn hoofd hebben gehad dan de juiste stand te kiezen:

[Benelux795]

Hartsikke slim van jullie en dat iemand iets anders aan zijn hoofd had is wellicht ook de oorzaak van het ongeluk...

Mijn punt: ik zou verwachten dat de raad voor de veiligheid mee neemt of dit in de toekomst verkomen moet worden door die knop anders te maken oid...  Je alarmlicht is niet voor niets een grote rode knop op je dashboard!  Maar ze doen er verder niets mee.

[Rick]

Waarom zouden ze er iets mee doen, het is niet de oorzaak van het ongeval en het had ook niets veranderd als wel de juiste stand van de schakelaar was gekozen.

[spoorijzer]

Het is denk ik vooral een opmerking (het is niet juist) maar heeft geen effect gehad in deze (seinbeeld was sowieso verstoord). Er is gekozen voor een gevarensein (rood en wit tegelijk ontsteken) en dat was ook juist. Uiteraard is het wel een punt van aandacht, want onjuist gebruik van het gevaarsein kan weer andere gevolgen hebben.

Weet iemand of het gevarensein in Duitsland vergelijkbaar is met NL? Daar kan ik niets over vinden. Wel dat het bv in België anders is (knipperlicht).

Groeten,
Rogier

[henk]

Als je de tekst voor het gevarensein uit de Regeling Spoorverkeer letterlijk neemt - sein 413: twee rode lichten met één, twee of drie witte lichten - dan is de gekozen stand toch wel fout. Er staat niet wat de positie van de lichten moet zijn, maar wel dat er twee rood moeten zijn. Die tekst staat ook in het rapport.

Maar goed, misschien heeft de machnist geprobeerd of er nog iets van de verlichting werkte. Niet dus.
En verder concludeer ik dat het met de botsveiligheid van het moderne materieel behoorlijk goed zit als ik de plaatjes weer eens bekijk. Het rapport vertelt dat de machinist van de reizigerstrein de botsing nauwelijks heeft zien aankomen.

[Benelux795]

Waarom zouden ze er iets mee doen, het is niet de oorzaak van het ongeval en het had ook niets veranderd als wel de juiste stand van de schakelaar was gekozen.

Maar het had wel effect op de ontsporing. En als jij een ongeluk met je auto hebt en je airbags doen het niet, dan redeneer je toch ook niet; tja, 't is niet de oorzaak dus daar hoeven we niet naar te kijken? En ik kan naar aanleding van paar regels uit rapport wel wat verzinnen:

"De goederentrein kwam na ongeveer 360 meter tot stilstand, de locomotief stond voorbij station Voorschoten"

"De machinist ontstak het gevaarsein van de locomotief. Door de gekozen stand van de knop waarmee de machinist dit instelde straalden de onderste twee frontseinen wit-licht uit en het bovenste frontsein rood-licht.70 De effectiviteit van het gevaarsein werd echter teniet gedaan doordat de onderste twee frontseinen beschadigd waren en een onderdeel van de kraan het bovenste frontsein afdekte"

"Bij nadering van station Voorschoten lette de machinist op personen die mogelijk op het perron stonden, de stilstaande goederentrein nam hij naar eigen zeggen niet bewust waar"

Lijkt mij best wel goeie aanleiding om ook een los 'gevarensein' te hebben wat minder snel beschadigd bij een frontale aanrijding; dan had je in dit geval nog 360m remweg. Aangenomen dat een dergelijk sein al eerder te zien is, nog meer. Remweg VRIM bij 130 km/u is pakweg 600~800m, had tie de helft minder snelheid gehad. Vraag is wel of een machinist na een frontale aanrijding in staat is een los gevarensein te plaatsen, maar als dit al 1 enkele ontsporing zoals dit voorkomt, lijkt het mij de moeite om de effectiviteit te evalueren. 

En ja, wellicht wat kort door de bocht, maar mijns inziens opvallend dat dit detail verder niet wordt genoemd in aanbevelingen of conclusies. 
Dit allemaal uiteraard niet betweterig bedoeld  , valt mij gewoon op en benieuwd naar de redenering erachter.

[Martijn193]

Ik lees het misschien verkeerd, maar de bijlage waarnaar verwezen wordt zegt toch niets over of er iets mee gedaan wordt of niet? Het is een bijlage die zegt welke tekstuele aanpassingen nodig zijn. Of gaat het om een ander document?

ZOals ik het lees

- Het rapport zegt dat dat beneden twee witte lichten en boven 1 rood licht brandde
- Degenen die reageren zeggen: Maar dat is niet juist, het had andersom moeten zijn
- Het rapport zegt vervolgens: dat zal, maar in deze situatie was toch echt gekozen voor een ander seinbeld, dus feitelijk is wat in het rapport staat juist. Dus ik neem bepaalde commentaren niet over.

En vervolgens lees ik nergens iets over adviezen of iets dergelijks.

Edit: ook in dat document lees ik niets behalve feitelijke constateringen

[Rick]

Ja, het rapport staat op de vorige pagina en daarin wordt verder niet gesproken over het gevaarsein.

knipje

Daar heb je wel een goed punt. Wat nog zou kunnen en niet duidelijk wordt uit het rapport is of het gevarensein al ontstoken was toen de IRM passeerde. De eerste aanrijding is om 03:23, dan moet de machinist bijkomen voor hij iets kan doen en om 03:25 belt hij met DB Cargo, om 03:24 nadert de IRM Voorschoten, de passagiers bellen om 03:27 na de ontsporing met 112. Het is mogelijk dat de IRM passeerde en er niets te zien was.
Het rapport zegt verder ook niets over dat de goederentrein ruim te snel reed, dat lijkt me kwalijker dan een verkeerd gevarensein.

[Arjan6511]

ZOals ik het lees

- Het rapport zegt dat dat beneden twee witte lichten en boven 1 rood licht brandde
- Degenen die reageren zeggen: Maar dat is niet juist, het had andersom moeten zijn
- Het rapport zegt vervolgens: dat zal, maar in deze situatie was toch echt gekozen voor een ander seinbeld, dus feitelijk is wat in het rapport staat juist. Dus ik neem bepaalde commentaren niet over.

En zo zat ik inderdaad in eerste instantie ook op verkeerd spoor. Er werd hier opgemerkt dat er een fout in het rapport staat, reden voor mij om te verwijzen naar de opsteller van het rapport (meest nuttige namelijk) en aan te geven hoe een gevaarsein dan wel moet zijn.

Wat ik er uithaal is dat verschillende reageerders op de inhoud van het rapport niet weten dat de Baureihe 189 dit seinbeeld kan voeren (het nut van dit seinbeeld heb ik ook geen beeld van).
Diverse andere materieelsoorten kunnen het seinbeeld zoals hier (ten onrechte, maar dat terzijde) gevoerd niet eens tonen.

[Benelux795]

En vervolgens lees ik nergens iets over adviezen of iets dergelijks.

Edit: ook in dat document lees ik niets behalve feitelijke constateringen

Er worden conclusies getrokken; pagina 106. Daarin wordt niets gezegd dat gevarensein verkeerd was, of uberhaupt of dit zichtbaar is zichtbaar. Zou kunnen dat ze hebben geconcludeerd dat ze dat niet weten en daarom hier niets over kunnen zeggen, maar als je onderzoeksvraag is "Hoe worden arbeids- en spoorwegveiligheid meegenomen..." en concludeert dat "communicatie heeft bijgedragen aan het onstaan van het ongeval is het mijns inziens opmerkelijk dat de effectiviteit van of zelfs het falen van visuele noodcommunicatiemiddelen niet wordt meegenomen.

Ja, het rapport staat op de vorige pagina en daarin wordt verder niet gesproken over het gevaarsein.
Daar heb je wel een goed punt. Wat nog zou kunnen en niet duidelijk wordt uit het rapport is of het gevarensein al ontstoken was toen de IRM passeerde. De eerste aanrijding is om 03:23, dan moet de machinist bijkomen voor hij iets kan doen en om 03:25 belt hij met DB Cargo, om 03:24 nadert de IRM Voorschoten, de passagiers bellen om 03:27 na de ontsporing met 112. Het is mogelijk dat de IRM passeerde en er niets te zien was.
Het rapport zegt verder ook niets over dat de goederentrein ruim te snel reed, dat lijkt me kwalijker dan een verkeerd gevarensein.

Weet niet: is 100 te snel? Wordt alleen gezegd sneller dan dienstregelingssnelheid, dus weet niet of dit sneller is dan toegestaan of gewoon sneller? Wel een goed punt met die tijden; niet duidelijk of gevarensein uberhaupt ingesteld was, maar maakt in dit geval ook niet uit: " De effectiviteit van het gevaarsein werd echter teniet gedaan doordat de onderste twee frontseinen beschadigd waren en een onderdeel van de kraan het bovenste frontsein afdekte " Vandaar de suggestie om een los minder schadegevoelig sein te introduceren

[henk]

Ja, er was dus inderdaad niks zichtbaar voor de machinist van de reizigerstrein, geen correct maar ook geen verkeerd gevarensein. Het gaat alleen over de instelling van de schakelaar die achteraf is aangetroffen.